СЕТЧАТКА


СЕТЧАТКА
СЕТЧАТКА (retina), самая внутренняя из трех оболочек глаза, получила свое название, данное греком Герофил ом (ок. 320 г. до хр. эры), от сходства со стянутой рыбачьей сетью. Анатомия и гистология. Сетчатая оболочка внутренней своей поверхностью обращена к содержимому глазного яблока, наружной—к сосудистому тракту. Соответственно трем отделам последнего—сосудистой оболочке, ресничному телу и радужной оболочке—и в сетчатке различают три пояса, весьма отличающиеся по строению и функции. Задний пояс от отверстия в хориоидее для выхода зрительного нерва (foramen opticum chorioideae) до т. н. зубчатого края (ora serrata) представляет собой светочувствительную часть глаза и называется зрительной частью (pars optica retinae). Средний пояс, выстилающий изнутри ресничное тело, шириной около 6 мм, носит название pars ciliaris retinae. Наконец самый передний I пояс представляет собой задний листок радужной оболочки (pars iridica retinae). Оба последних пояса имеют весьма несложное строение, состоя из двух слоев цилиндрических клеток, из к-рых в области ресничного тела пигментированы лишь клетки наружного слоя, а в pars iridica сильно нагружены пигментом клетки обоих слоев. Не имея самостоятельного физиол. значения, эти отделы лишь генетически связаны с С, анатомически же и функционально входят в состав радужной оболочки и ресничного тела. Что же касается зрительной части С, то она является наиболее важной частью глазного яблока. Она служит органом восприятия зрительного раздражения, состоит из нервной ткани, подвергшейся высокой степени диференцировки, и обладает весьма сложной гист. структурой. Макроскопически зрительная часть С. представляет прозрачную, мягкую, неэластическую оболочку, толщина которой у края зрительного нерва равна 0,4,мм, а по направлению к периферии уменьшается до 0,14 мм. Однородная почти на всем своем протяжении, она лишь в трех местах представляет некоторые особенности. На границе с pars ciliaris С. образует острые выступы, направленные кпереди и отделенные друг от Друга закругленными выемками, вследствие чего, особенно когда С. после смерти или фиксации мутнеет, край ее имеет зубчатый вид (ora serrata). По своему положению зубцы, orae serratae соответствуют промежуткам между цилиарными отростками. В задней части С. выделяются два участка почти одинаковых размеров. Один из них занимает задний полюс глаза и представляет собой поперечно-овальное, подобное плоской воронке углубление (fovea centralis), края к-рого образуют низкий вал. Последний весьма незначительно и без резкой границы выдается над окружающей поверхностью С, а к середине спускается в виде б. или м. пологого ската (clivus), образуя на дне углубления сильно вогнутую ямку (foveola). Диаметр foveae centralis в горизонтальном меридиане около 2 мм, в вертикальном 1,6 мм; диаметр foveolae—0,2—0,4 мм, толщина С. в области вала на носовой стороне 0,275—0,41 мм, на височной—0,22—0,35 мм, в области foveolae— 0,075-—0,12 мм. Fovea centralis часто называют также желтым пятном (см.), но эти понятия по существу не вполне идентичны. В последнее время особенно Фохт (Vogt) настаивает на уточнении соответствующей терминологии. Желтым пятном (macula lutea) следует называть собственно лишь центральную часть foveae centralis диаметром в 0,6—0,7 мм, т. к. . именно эта область имеет оранжево-желтую окраску, зависящую от пропитывания здесь ткани С. прозрачной желтой краской (лаковой краской). Foveola окрашена относительно слабо, очень заметно окрашен пояс, непосредственно ее окружающий, а по направлению к периферии желтый цвет постепенно исчезает. На 3,5 мм кнутри и несколько книзу от fovea centralis лежит сосок, или диск зрительного нерва (см. Глазное дно). Микроскопическое исследование обнаруживает в С. весьма типичную слоистость, к-рая была выяснена уже при первых гист. исследованиях С. на тонких срезах (Н. Muller, M. Schultze). При обычной окраске в С. видны 10 слоев (см. Глаз и рис. 2 на отд. I табл., т. 7, стр. 275—276). Морфол. и фнкц. зна-

чение этих слоев было выяснено благодаря специальным методам исследования нервной системы, введенным Гольджи и Эрлихом. Метод последнего впервые и с крупными результатами был применен для исследования С. русским гистологом Догелем. Вслед за ним Рамон-и-Кахал (Ramon у Cajal) в 90-х годах 19 в. дал известную схему строения С, к-рая с тех пор почти не подверглась изменению (рис. 1).

С. в целом состоит из четырех слоев клеточных элементов, в свою очередь снабженных характерными и разнообразными отростками. Самый наружный слой при отделении С. обыкновенно остается в связи с сосудистой оболочкой, но он генетически принадлежит С, состоит из одного ряда пигментированных клеток, Рисунок 1. Разрез через сетчатку глаза человека: 1— пигментный эпителий; 2—палочки и колбочки; 3 — membrana limitans ext.; 4—наружный зернистый слой; 5—наружный сетчатый слой; 6—внутренний зернистый слой; 7—внутренний сетчатый слой; 8— слой ганглиоз-ных клеток; 9—слой нервных волокон; 10—membrana limitans int. сидящих на стекловидной оболочке хориоидеи, и носит название пигментного эпителия. Весьма типический вид имеет пигментный эпителий при рассматривании с плоскости. Он состоит из шестиугольных клеток, равномерно заполненных пигментом, более или менее скрывающим центрально лежащее ядро; границы клеток резко выступают в виде бесцветных узких полос, т. н. спаек, состоящих из неврокератина. На перпендикулярном к поверхности разрезе видно, что пигмент выполняет не всю клетку, оставляя совершенно свободной часть протоплазмы, непосредственно прилегающую к стекловидной пластинке. В общем клетка пигментного эпителия имеет форму низкой шестиугольной призмы с поперечником в 17 и высотой в 8,ы, но в области foveae centralis клетки выше (11—14^) и уже (9—11 /л); кроме того в области orae serratae встречаются очень крупные многоядерные клетки размером до 60 ц и выше. От внутренней поверхности клеток пигментного эпителия отходят многочисленные отростки, располагающиеся между наружными члениками палочек и колбочек; длина отростков у человека по Зальцману (Salzmann) 5/л. Как и значительная часть клетки, так и отростки содержат зернышки пигмента, более круглые в наружной части клетки, более длинные, похоже на иглы кристаллов, во внутренней части и в отростках. Пигментные зерна этого эпителия отличаются от зерен других пигментированных клеток глаза и выделяются в особую группу фусцина. Надо заметить, что не все клетки пигментного эпителия пигментированы в одинаковой степени, что обусловливает мелкую пятнистость внутренней поверхности сетчатки, заметную и при офтальмоскопировании^ особенно неравномерной бывает пигментация по близости от ora serrata. За пигментным эпителием следует н е в р о -эпителий,в состав к-рого входят двоякого рода клеточные элементы—палочковые и кол-бочковые клетки. Эти своеобразные элементы имеют весьма значительную длину при очень малой и неодинаковой на всем протяжении ширине (от 2 до 6 1л) и состоят из протоплазмати-ческого отростка, называемого, смотря по его форме, палочкой или колбочкой, и из вытянутого в видеьволокна тела, содержащего ядро. Тонкая глиальная перепонка с отверстиями для палочек и колбочек (membrana limitans exter-па), пронизывающая С, определяет границу между отростком и клеточным телом. Встречаясь у всех позвоночных, палочковые и кол-бочковые клетки у различных видов значительно уклоняются в форме и размерах. В п а л о ч -ковой клетке человека различают (рис. 2): а) наружный членик, состоящий из двояко-преломляющего подобного миелину вещества, содержит прозрачное красящее вещество пурпурового цвета—зрительный пурпур, или родопсин; после смерти и в растворе поваренной соли, в разведенной сыворотке наружные членики распадаются на отдельные плоскопараллельные диски, напоминая форму монетных столбиков; б) внутренний членик, резкой границей отделенный от наружного, состоит из од-нопреломляющего протоплазматического вещества; в наружной трети его лежит т. н. эллипсоид, или нитчатый аппарат, представляющий систему волокон, идущих по поверхности продольно, а внутри перекрещивающихся под острыми углами; общая длина палочки от 40 до 60 ц, толщина 2 /л; в) палочковое волокно, очень тонкое, извитое, узловатое, оканчивающееся пугов-чатым утолщением в наружной части наружного плексиформного слоя и содержащее круглое, сильно красящееся ядро, располагающееся на различной высоте в наружном ядерном слое.— К олбочковая клетка состоит из тех же частей, что и палочковая, но с той разницей, что наружный членик имеет не цилиндрическую, а коническую форму, значительно короче, и зрительного пурпура не содержит, внутренний членик значительно толще (6—7 /и), нитчатый аппарат его резче выражен, волокно кол бочковой клетки также толще; овальное, светлее красящееся ядро ле- <х| (Г, I) жит тотчас кнутри от membrana Рисунок 2. Па-limitans externa; проксимальная (п°™°кол-часть волокна длиннее, чем у па- бочковые лочки, и несколько толще и окан- клетки (И) чивается в наружном плексиформ- "| человеком слое не пуговчатым, а кону со- Ка вне об-образным утолщением, от которого ласти жел-отходят тонкие волоконца (кол- тогопя"ша-бочковая ножка). У амфибий, рептилий и птиц внутренний членик содержит на границе с наружным масляный шарик, занимающий всю его толщу; шарики эти или бесцветны или окрашены в красный, желтый, зеленый, реже бледноголубой цвет. Распределение палочковых и колбочковых клеток неодинаково в различных участках С. За исключением центрального участка с ра- диусом в 4—5 мм от центра foveae палочковые клетки значительно преобладают над колбоч-ковыми. На плоскостных разрезах через внутренние членики видно, что каждая колбочка окружена 3—4 кругами палочек. В центральном участке количество палочек уменьшается; по периферии его каждая колбочка окружена одним рядом палочек, ближе к центру палочки лежат лишь поодиночке между колбочками, а в области foveolae диаметром в 0,2—0,4 мм находятся только колбочки. В общем в С. человека содержится около 130 млн. палочковых и 7 млн. кол бочковых клеток. Необходимо заметить, что фовеальные колбочки длиннее и уже, чем периферические, и по форме своей более похожи на палочки. Проксимальные отростки палочковых и колбочковых клеток проходят в наружном плексиформном слое перпендикулярно к поверхности С., только в окружности foveae они принимают сначала-косое, а затем почти параллельное поверхности направление, образуя здесь слой Генле. В наружном плексиформном слое проксимальные концы палочковых и колбочковых клеток соприкасаются с дистальными разветвлениями следующего неврона, называемого ganglion retinae и состоящего из биполярных клеток. Последние содержат бедное хроматином ядро, окруженное весьма тонким слоем протоплазмы, посылающей два отростка: один—дистальный—в наружный плексиформ-ный слой, другой—проксимальный—во внутренний плексиформный слой. Различают два вида биполярных клеток. У одних дистальный отросток соприкасается своими телодендриями с пуговчатыми окончаниями нескольких палочковых клеток. В отличие от этих палочковых биполяров, колбочковые биполяры соприкасаются своими телодендриями с проксимальным концом лишь одной колбочковой клетки. Проксимальный отросток палочкового бипо-ляра оплетает своими концевыми разветвлениями ганглиозную клетку; колбочковые биполяры соприкасаются горизонтально ветвящимися окончаниями своего проксимального отростка с дендритами ганглиозных клеток на различной высоте внутреннего плексиформного слоя. Последний неврон С. (ganglion opticum) состоит из мульти полярных клеток диаметром от 12 /.< до 30 ц, со светлым круглым .ядром и протоплазмой, содержащей неврофиб-рилы и глыбки Нисля. Многочисленные денд-риты этих клеток, называемых ганглиоз-и ы м и, соприкасаются вышеописанным образом во внутреннем плексиформном слое с невритами биполяров. От каждой ганглиозной клетки отходит один неврит, направляющийся в следующий слой нервных волокон. Здесь эти отростки, оставаясь безмякотными, проходят параллельно поверхности С, соединяясь в пучочки, располагающиеся радиаль-ио по отношению к сосочку зрительного нерва. Радиальное расположение нарушается лишь в области foveae centralism, к. волокна, направляющиеся с височной стороны, огибают fovea, образуя дуги с верхней и нижней ее стороны (рис. 3). Прямое направление имеют здесь лишь волокна, идущие от самой fovea и участка между ней и сосочком зрительного нерва; в последнем они образуют так паз. папило-макуляр-ный пучок. Кроме невритов ганглиозных клеток слой нервных волокон содержит еще центробежные волокна, идущие от каких-то элементов в мозгу. По Рамон-и-Кахалу эти волокна толще центростремительных. Помимо невронов, проводящих возбуждение от палочек и колбочек к мозгу, во внутреннем ядерном слое расположены нервные клетки с проводимостью в направлении, параллельном поверхности С. Сюда относятся горизонтальные клетки, ле-

Рисунок 3. Лучеобразное распространение волоконец зрительного нерва на внутренней поверхности сетчатки: 1—fovea centralis; 2—macula lutea; 3—papilla n. optici. -

жащие двумя рядами в наружной части слоя внутренних ядер. Их отростки имеют параллельное поверхности направление и проникают отчасти в наружный плексиформный слой. Во внутреннем ядерном слое лежат также амак-риновые клетки с грушевидным телом диаметром в 10—14 /л. Среди них различают: 1) образующие слои (schichtenbildende) амакрины, отростки к-рых оканчиваются параллельным поверхности разветвлением во внутреннем плексиформном слое; 2) диффузные амакрины с отростком, многократно разветвляющимся и оканчивающимся также во внутреннем плексиформном слое; 3) ассоциационные амакрины с протоплазматическим отростком, оканчивающимся ветвящимся невритом, идущим вдоль границы внутреннего ядерного и внутреннего плексиформного слоя. Амакрины соприкасаются своими отростками с дендритами и телами ганглиозных клеток, ассоциационные амакрины соприкасаются с центробежными волокнами сетчатки. Помимо специфически нервных элементов С. содержит еще поддерживающий остов, образованный невроглией. В состав последней входят прежде всего Мюллеровы или радиальные волокна. Они пронизывают С. в перпендикулярном к поверхности направлении, начинаются конусообразными расширениями, сливающимися на внутренней поверхности С. в пограничную перепонку (membrana limitans interna),n дают многочисленные отростки в обоих плексиформных слоях, а также в слоях внутренних и наружных ядер. На границе между слоем наружных ядер и слоем палочек и колбочек отростки Мюллеровых волокон, соединяясь между собой, образуют продырявленную перепонку (membrana limitans externa), от к-рой в промежутки между основаниями палочек и колбочек отходят тонкие волокна, образующие вокруг них волокнистые корзинки. Каждое Мюллерово волокно содержит ядро, расположенное среди ядер биполяров. Между •12 ганглиозными клетками и в слое нервных волокон рассеяны кроме того в значительном количестве обычные глиальные элементы—клетки характера астроцитов с большим количеством отходящих в различных направлениях отростков и тонкие волокна, стоящие в тесной связи с протоплазмой клеток. При исследовании С. по способу Hortega в ней обнаруживаются элементы микроглии (клетки Гортега) и олиго-дендроглии. Первые встречаются гл. обр. во внутреннем плексиформном слое, вторые — в слое ганглиозных клеток. Типичное гист. строение С. подвергается изменению в области центральной ямки и у переднего края на границе с pars ciliaris. В центральной ямке С. сильно истончена (см. Желтое пятно). Передний отдел С. отличается постепенным исчезновением клеток невроэпителия, а также других нервных клеток, и увеличением элементов невроглии. Из клеток невроэпителия сначала исчезают палочки, затем колбочки. Слои нервных волокон и ганглиозных клеток вблизи ora serrata сильно редуцированы. Дольше других сохраняется внутренний ядерный слой, но и он на границе с pars ciliaris резко прекращается, вследствие чего край pars optica образует то закругленный то с острой гранью уступ (рис. 4). В толще пери-

рис. 4. Разрез через ora serrata: 1—ганглиозные клетки; 2—внутренний зернистый слой; 3—наружный сетчатый слой; 4—наружный зернистый слой; 5—слой палочек и колбочек; б—пигментный эпителий; 7—волокна Мюллера; 8—цилиндрический эпителий orbiculus ciliaris; 9—продолжение пигментного слоя.

ферической части С. во многих глазах находятся полости различной величины, т. н. лакуны Блессига (см. ниже). По предложению Швальбе (Schwalbe) в С. различаютнаружныйневроэпителиальныйслой, в состав которого входят палочковые и кол-бочковые клетки с их отростками и примыкающий к ним снаружи пигментный эпителий, и внутренний мозговой слой, включающий два остальных неврона С. Помимо основного фнкц. различия слои эти различаются между собой еще условиями своего кровоснабжения. Слой невроэпителия кровеносных сосудов, в том числе и капиляров, не содержит; в мозговом слое разветвляется система центральных сосудов. Более крупные ветви, артерии и вены лежат в слое нервных волокон и слое ганглиозных клеток, узкие капиляры проникают глубже, но не далее наружной поверхности внутреннего ядерного слоя. Кровеносная система С. представлена центральной артерией и центральной веной, распределение к-рых хорошо определяется при офтальмоскопировании (см. Глазное дно). Кровообращение в С. в общем самостоятельное и изолировано от кровообращения в сосудистой оболочке. Только вблизи соска зрительного нерва обычно имеются капи-лярные соединения между обеими системами. Лимфатические пути, по Беру, представлены в С. двумя изолированными друг от друга системами. С одной стороны, вены и капиляры С. окружены периваскулярными пространствами, содержащими лимфу; с другой стороны, невроглия является в С. и зрительном нерве самостоятельным лимф, путем, транспортирующим питательные вещества и отводящим продукты обмена. Раз в и т и е С.—см. Зрительные органы. Физиология. Значение С. в акте зрения было понято лишь в начале 17 в. До тех пор светочувствительной частью глаза считался хрусталик. Новое учение провозглашено было Кеплером, окончательно установившим, что при зрении получается уменьшенное и обратное изображение видимых предметов на С. Со времени Г. Мюллера светочувствительным слоем С. считают слой палочек и колбочек. Но если световоспринимающая роль палочковых и колбочковых клеток сама по себе не подвергается в наст, время сомнению, то относительно механизма превращения световой энергии в нервное возбуждение единство взглядов нельзя считать достигнутым. Наиболее признанным является представление о фотохим. характере процессов, происходящих в палочках и колбочках под влиянием световых волн (см. Зрение, Ионная теория возбуждения, Сее-тоощущение, Цветоощущение). Патология С. весьма разнообразна. Из врожденных аномалий относительно часто встречаются мякотные нервные волокна (fibrae meduliares). Офтальмоскопически они имеют вид белых пятен, примыкающих к соску зрительного нерва, обыкновенно к верхнему или нижнему краю его, или же к обоим вместе, значительно реже к медиальному, и распространяющихся в сетчатку на протяжении, б. ч. не превышающем одного диаметра соска. Край пятна, прилегающий к соску, обыкновенно резко ограничен, периферический обнаруживает расходящуюся волокнистость, напоминая рисунок пламени или кометного хвоста. Поверхность имеет шелковистый блеск. Сосуды С. отчасти видны в области пятна, отчасти им закрыты. Функционально констатируется небольшой дефект в поле зрения (увеличение слепого пятна), центральная острота зрения не понижена. Патологоанатомические исследования показали, что волокна зрительного нерва в соответствующих случаях, так же как в норме, теряют свой миелин у заднего края решотчатой пластинки, а при переходе с соска на сетчатку часть нервных волокон вновь приобретает мякотную оболочку, сохраняя ее на большем или меньшем протяжении. Аномалия б. ч. бывает в одном глазу и часто сопровождается другими врожденными недостатками глаза. Более серьезное значение имеет аплазия желтого пятна. Исследования Зеефель-дера, Элыннига (Elschnig) и др. выяснили, что как порок развития С. встречается отсутствие диференцировки центральной ямки. В последней не редуцируются слои С, не образуется следовательно типичного углубления и вместе с тем невроэпителий в центре состоит не из одних колбочек, как нормально, а содержит также и палочки. Такое недоразвитие желтого пятна комбинируется обыкновенно с другими врожденными недостатками глаза, что анатомически обнаружено было до сих пор при альбинизме, при аниридии, врожденном нистагме и вполне объясняет сопровождающую амблиопию. При врожденных колобомах дна глаза состояние С. различно. В одних случаях над дефектом в сосудистой оболочке изменения С. касаются только пигментного эпителия, к-рый или вовсе отсутствует или же состоит из рассеянных островков клеток, не содержащих пигмента. Большей же частью С. во всей своей толще обнаруживает в области колобомы ненормальное строение: неправильное чередование слоев, отсутствие палочек и колбочек, пролиферацию глии, сращение наружной поверхности С. со склерой. Полное отсутствие собственно С. (внутреннего листка вторичного глазного пузыря) над колобомой встречается очень редко. Особый интерес среди колобом на дне глаза представляет коло-бома желтого пятна (см. Колобома). Изменения сосудов и расстройства кровообращения. В последние годы привлекают к себе усиленное внимание тонкие офтальмоскопические изменения сосудов С. в связи с гипертонией и артериосклерозом. По Гюисту (Guist) по состоянию сосудов на глазном дне возможно диференцировать эссенциальную гипертонию от вторичной или токсогенной. При первой форме вены сохраняют свою эластичность, и повышение давления обусловливает выраженную штопорооб-разную извилистость их, особенно заметную на мелких макулярных венах. При вторичной гипертонии стенки вен изменены, сильно утолщены и вследствие этого выраженной извилистости не представляют. При эссенциальной гипертонии рано нарушается прозрачность артериальной стенки, вследствие чего цвет артерий становится темнее (меднопроволочные артерии), рефлексная полоска на них—прерывистой. При более выраженном склерозе получается впервые подмеченная Гунном (Gunn) картина серебрянопроволочных артерий: рефлексная полоска на сосуде очень увкая и яркая, вся артерия кажется светлее, со своеобразным блеском. Ригидность измененной артериальной стенки, утолщение окружающего лимфатического влагалища обусловливают сдавление вены на месте перекреста проходящей над ней артерией, и ток крови в вене на месте перекреста кажется прерванным (феномен Гунна). Признаком артериосклероза служит также узость артерий и неравномерность их калибра. Соотношение диаметров артерий и вен, в норме равное 2 : 3 (Лебер), сдвигается до 2 : 4. На такой в общем суженной артерии бывают заметны ограниченные участки с еще более узким просветом, а между ними легкие расширения вплоть до мелких аневризм. На венах встречаются варикозные выпячивания. Необходимо отметить, что склеротическим процессом могут быть охвачены независимо друг от друга как стволы, так и в отдельности разветвления центральных сосудов. Клин, значение описанных офтальмоскопически обнаруживаемых артериосклероти-ческих изменений сосудов, С. заключается в том, что они дают указания о состоянии мозговых сосудов. Нет сомнения, что несмотря на выраженное поражение сосудов мозга на дне глаза сосуды могут иметь вполне нормальный вид, тем более, что далеко не всегда наличие пат.-анат. изменений обнаруживается в офтальмоскоп, картине (Hertel). Но, с другой стороны, положительный результат офтальмоскопического исследования весьма патогномони-чен в смысле наличия склеротических изменений сосудов мозга. На функции глаза артериосклероз сосудов С. отражается лишь в том случае, если дело доходит до расстройства или ос- тановки циркуляции крови или же до кровоизлияний из пораженных сосудов. Различают два основных типа нарушения кровообращения в С. В зависимости от препятствия в артерии прекращается приток крови с наступлением ишемии или же вследствие препятствия в вене затрудняется или прекращается отток крови с развитием застоя и его, дальнейших последствий. Быстро наступающая ишемия С. обнаруживается весьма типичной клин, картиной, описанной в 1859 г. Грефе под названием эмболии центральной артерии С. Пораженный глаз внезапно слепнет. Иногда потеря зрения бывает полная до отсутствия светоощущенйя; в других случаях часть поля зрения с височной стороны сохраняется, и глаз в состоянии считать пальцы на самом близком расстоянии. При офтальмоскоп. исследовании сосуды С, особенно артерии, представляются сильно суженными, последние заметны лишь в ближайшем соседстве сосочка и в виду темного цвета своей крови.мало отличаются от несколько более широких вен. Нередко заметно распадение в венах кровяного столба на отдельные участки, промежутки между к-рыми содержат лишь плазму. Неподвижность этих отрезков кровяного столба определенно свидетельствует о прекращении кровообращения в сосудах. Образовавшаяся ишемия довольно быстро влечет за собой разлитое помутнение С, особенно заметное вокруг сосочка и в области желтого пятна; в центре последней на молочно-белом фоне помутнения выделяется красное пятно диаметром в Vs сосочка, соответствующее углублению С. Тонкий слой С. в этом месте остается прозрачным и сквозь него ясно просвечивает сосудистая оболочка, красный цвет которой среди окружающего помутнения особенно резок благодаря контрасту. Сосок зрительного нерва бледен, границы его слабо заметны. Прекращение притока крови может возникнуть не в самом стволе центральной артерии С, а в одной из ее ветвей. Объективные изменения развиваются тогда лишь в ограниченной части С, снабжающейся кровью из пораженной артериальной ветви. Фнкц. исследование обнаруживает соответствующее секто-рообразное выпадение в поле зрения, центральное же зрение в значительной степени сохраняется. С другой стороны, бывают случаи, когда и при так наз. стволовой эмболии сохраняется небольшой остаток центрального зрения, что объясняется наличием довольно крупной цилио-ретинальной артерии. Питаемый последней участок С. между сосочком и желтым пятном не мутнеет и ясно заметен по своей нормальной окраске. Образовавшееся помутнение С. держится несколько недель и затем постепенно исчезает. Дно глаза принимает свой обычный цвет, но навсегда остается атро-фический белый сосочек с резкими границами и очень узкими артериями.—В пат. - а н а т. отношении ближайшим последствием наступившей ишемии является отек мозгового слоя С, особенно резко выраженный в окружности соска и центральной ямки, где толщина этого слоя наиболее значительна. От отека гл. обр. и зависит помутнение С. Вместе с тем происходят дегенеративные изменения в нервных элементах ганглиозного слоя и слоя внутренних ядер. В дальнейшем отечная жидкость и продукты распада подвергаются всасыванию. В С. сохраняются лишь ядра Мюллеровых поддержи- вающих волокон и кроме того слой наружных ядер с палочками и колбочками, питающийся из choriocapillaris. Распад ганглиоз-ных клеток влечет за собой восходящую атрофию зрительного нерва. Что же касается патогенеза самой ишемии С, то вопрос этот нельзя считать вполне выясненным. Первоначальное мнение Грефе об эмболе как обычной причине ишемии и в наст, время имеет ряд весьма авторитетных сторонников. Оно действительно удовлетворительно объясняет клин, признаки заболевания, особенно внезапное развитие слепоты. Но пат.-анат. исследования дали повод к значительным сомнениям относительно эмболийного характера поражения. Во многих случаях поиски эмбола оказались безрезультатными. С другой стороны найденные в ряде случаев в просвете центральной артерии пробки состояли из аморфной массы с примесью немногочисленных клеток и признаков организации не представляли, несмотря на то, что с момента наступления слепоты до смерти б-ного прошло до 2 месяцев и больше. Шеерер (Scheerer) склонен считать эти пробки, толкуемые авторами как эмболы, посмертными плазматическими свертками. По его мнению, нет также достаточных оснований считать эти свертки тромботическими. В свое время Гааб (Haab) признал причиной прекращения притока крови облитерирующий эндарте-риит центральной артерии на почве общего артериосклероза. В ряде случаев действительно найдены были соответствующие изменения в артерии. Шеерер придает особое значение тому обстоятельству, что закрытие просвета артерии почти исключительно локализуется в области решотчатой пластинки, где центральные артерии и вена тесно лежат одна возле другой, окруженные плотным кольцом соединительной ткани; здесь благодаря взаимному давлению сосудов легко могут возникнуть местные расстройства кровообращения совершенно независимо от эмболии. Не исключает он и вазомоторные расстройства в виде спазма или паралича, вызывающие остановку кровообращения.-— Развивающаяся при т. н. эмболии центральной артерии слепота имеет обыкновенно стойкий и неизлечимый характер. В единичных случаях после производившегося массажа глаза или прокола передней камеры наступало улучшение или полное восстановление зрения, и этот эффект, возможно, без достаточных оснований считался результатом перемещения пробки вследствие понижения внутриглазничного давления. Клин, картина эмболии центральной артерии С. наблюдается во всех возрастах. Оба пола поражаются почти одинаково часто. В огромном большинстве случаев поражается лишь один глаз, но описана и двусторонняя эмболия. Спазм артерий С. В противоположность стойкой слепоте при эмболии наблюдаются повторные приступы внезапно наступающей и быстро проходящей слепоты, возникновение к-рых приписывается спазматическому сокращению артерий С. В виду непродолжительности приступов лишь в редких случаях удавалось исследовать глазное дно во время приступа, причем артерии С. не всегда находили суженными; часто они бьши нормальны, иногда даже расширены. Явлений отека С. также не наблюдалось. Лебер допускает возможность спазма центральной артерии в проксимальной ее части, а отсутствие отека объясняет кратко- стью периода прекращения притока крови. Приступы бывают продолжительностью от 5 до 15 минут, могут часто повторяться в течение дня, иногда же промежутки между приступами длительные и измеряются неделями, месяцами и даже годами. Что в основе их лежат сосудодвигательные расстройства, доказывается одновременно наблюдавшимися у нек-рых б-ных явлениями мигрени и б-ни Рено. Характерно, что рецидивирующие потемнения зрения такого характера чаще встречаются в более молодом возрасте (до 40 лет), чем в более позднем, и обыкновенно поражаются оба глаза. В нек-рых случаях после повторных приступов, быстро оканчивающихся полным восстановлением зрения, в результате последующего приступа развивается стойкая слепота или стойкое понижение зрения при явлениях ишемии С. Имеется ли в таких случаях тромбоз на почве изменения артериальной стенки, как предполагает Лебер, или же и здесь в основе ишемии лежит спазм сосудов, что склонен допустить Шеерер, остается невыясненным. В терап. отношении приступы в нек-рых случаях хорошо купировались вдыханием амилнитрита, приемом нитроглицерина. Значение парацентеза или иридектомии, рекомендуемых для случаев с более длительным приступом, остается сомнительным, тем более, что благоприятный результат получался не только на оперированном, но и на неоперированном глазу. Прекращение оттока крови из С. дает типичную офтальмоскоп, картину, сначала носившую название геморагического ретинита, позднее под влиянием исследования Михеля (v. Michel) переименованную в тромбоз центральной вены С. При явлениях быстро наступающего весьма значительного понижения зрения (редко полная слепота, часто сохраняется способность счета пальцев на близком расстоянии) на дне глаза обнаруживаются резко выраженные изменения: почти вся С. усеяна многочисленными кровоизлияниями различного размера, частью полосчатыми продолговатой формы, частью более сплошными и кругловатыми. Вены заметно расширены и извилисты, артерии узки и возле сосочка почти незаметны вследствие отечного помутнения С; несколько позднее в С. местами видны белые гнезда перерождения (см. Ретинит). Сосочек мало выделяется по цвету от окружающей С, границы его неясны, на поверхности его отдельные полосчатые кровоизлияния. Изменения сетчатки, быстро развившись, обыкновенно. долго держатся в одном положении. Только в редких случаях кровоизлияния вполне рассасываются, чаще в течение процесса обнаруживаются свежие кровоизлияния; нередко в пораженном глазу развивается последовательная глаукома. Более благоприятный исход дает тромбоз ветви центральной вены. Кровоизлияния и гнезда перерождения появляются лишь в ограниченном участке С, обусловливая соответствующий дефект в поле зрения. Изменения впоследствии рассасываются, остаток зрения сохраняется и последовательная глаукома не развивается. Б-нь поражает гл. обр. старший возраст. У Коотса (Coats) на 35 случаев было 7 моложе 50 лет, от 50 до 59—6, остальные старше. Заболевает чаще всего один глаз, но наблюдаются изредка и двусторонние поражения. Как показывают пат.-анат. исследования, в основе застойного процесса в С. лежит заболевание обоих центральных сосудов на месте прохождения 8АЯ их через решотчатую пластинку или в ближайшем ее соседстве. И в артерии и в вене происходит сужение просвета вследствие пролиферации эндотелия и утолщения всей интимы. Кроме того, по Шеереру, вследствие склероза соединительнотканного кольца, окружающего оба сосуда и их адвентиции, получается взаимное сда-вление последних. В результате ригидная артерия сжимает более податливую вену; просвет последней суживается, что в связи с наличием подэндотелиального разращения влечет за собой б. или м. полную ее непроходимость. Прогностическое значение изменений сосудов С. Не раз обсуждался вопрос, не свидетельствуют ли наблюдаемые в сосудах С. артериосклеротические изменения о таковых же изменениях мозговых сосудов и насколько то или другое расстройство кровообращения в С. является предвестниками кровоизлияния или размягчения в мозгу. Как видно из наблюдений Гейса (Geis), у б-ных старше 40 лет, страдающих общим артериосклерозом, наличие выраженных склеротических изменений в артериях С, кровоизлияния в последней или внезапная слепота глаза при картине эмболии центральной артерии имеет весьма дурное прогностическое значение, служа предвестником довольно скоро наступающего мозгового инсульта. Менее определенным является прогностическое значение тромбоза центральной вены, т. к. лишь 50% таких <5-ных поражаются впоследствии мозговым инсультом и наступает последний много позднее. Кровоизлияния в С. не артерио-склеротического хар акт ер а. Помимо артериосклероза кровоизлияния в С, как известно, являются обычным симптомом ретинитов различного происхождения (см. Ретинит). Но кроме того они довольно часто появляются самостоятельно, причем бывают вызваны|самыми разнообразными причинами. Само собой понятно образование кровоизлияний при непосредственном повреждении глазного яблока. Больше интереса представляют случаи общего венозного застоя, сопровождающиеся кровоизлияниями в G. При очень тяжелых травматических сдавлениях грудной клетки, а иногда и при сдавлении живота, когда кровь быстро выжимается из этих частей тела, изредка появляются и кровоизлияния в С. Однородное происхождение имеют кровоизлияния, возникающие под влиянием сильного натуживания при кашле, рвоте, затрудненной дефекации. Около четверти новорожденных обнаруживает в первые дни жизни кровоизлияния в С. различной величины, гл. обр. в заднем полюсе глаза, во- ■ круг сосочка зрительного нерва и в области центральной ямки. Кровоизлияния эти быстро рассасываются и исчезают бесследно к концу первой недели. По мнению одних они возникают вследствие сдавления черепа при родах, по мнению других—вследствие асфиксии. Далеко не выяснен патогенез кровоизлияний в С., появляющихся при нек-рых инфекционных заболеваниях, в общем в качестве редких осложнений. Сюда относятся кровоизлияния при ин-флюенце, малярии, при сыпном, брюшном тифе и др. инфекциях. Относительно редки кровоизлияния в С. при разнообразных болезненных формах, объединявшихся раньше под названием геморагиче-ского диатеза. Кровоизлияния редки при скорбуте, при гемофилии, при Верльгофовой б-ни, чаще они описаны при purpura haemorrhagica в случаях, имеющих общее тяжелое течение. Наконец повод к кровоизлияниям в С. могут давать различные анемические состояния как в зависимости от кровопотерь, так и на почве нарушения динамики кроветворения. Повторные обильные кровотечения из желудка, носа, половых путей, очень обильные кровопускания в нек-рых случаях являются причиной кровоиз-, лиянийв С, иногда сопровождающихся весьма значительным расстройством зрения, вплоть до полной слепоты. Из т. н. первичных анемий хлороз редко вызывает изменения на дне глаза. Пагенштехер (Pagenstecher) на 246 исследованных случаев хлороза нашел только 3 случая кровоизлияний в С. Наоборот, для злокачественного малокровия кровоизлияния в С. очень характерны и могут служить диагностическим признаком. По статистике Гессе на 50 случаев выраженного злокачественного малокровия кровоизлияния в С. найдены были в 47 случаях. При всех этих заболеваниях в основе кровоизлияний лежит не только уменьшение количества крови, но и замедление ее тока вследствие наступающей слабости сердца; возникающий неполный застой в венах С. обусловливает расстройство питания их стенок, делающее их проходимыми для эритроцитов. Вообще кровоизлияния из сосудов С. чаще всего происходят per diapedesin и очень редко per rhexin. Офтальмоскоп, картина кровоизлияний в С. зависит прежде всего от того, в каком слое они появляются. В слое нервных волокон кровь располагается между пучками волокон в виде продолговатых или веретенообразных полосок, в средних и в глубоких слоях С. кровоизлияния принимают чаще кругловатую форму. Величина и количество кровоизлияний подвержены большим колебаниям. Чаще всего вышедшая из сосудов кровь остается внутри С, но она может проникнуть на наружную ее поверхность и отслоить ее от сосудистой оболочки или же путем разрыва membranae limitans in-ternae проложить себе путь в стекловидное тело. Особый характерный вид получает экстравазат С, когда б. или м. значительное количество крови, достигнув limitans interna, не прорывает последнюю, но скопляется между ней и слоем нервных волокон. Такое пререти-нальное кровоизлияние офтальмоскопически представляется в виде большого, резко ограниченного темного пятна, лишь при самом возникновении своем имеющего форму полного круга или овала. В дальнейшем вследствие оседания эритроцитов в верхней части экстравазата остается лишь прозрачная сыворотка, и граница нижней тёмнокрасной части оказывается строго горизонтальной, меняя свое положение при различном наклоне головы б-ного. Преретинальное кровоизлияние очень часто располагается в области желтого пятна, имеет довольно значительный размер (в 2—4 диаметра сосочка) и может развиться под влиянием любой из причин, обусловливающих вообще кровоизлияние в С. Степень расстройства зрения при кровоизлияниях в С. зависит от их количества, величины, главным же образом от их расположения. Экстравазаты в периферии С. обыкновенно мало отражаются на зрении; с другой стороны, даже мелкое центральное кровоизлияние может значительно понизить остроту зрения. Т. к. при преретиналывдм кровоизлиянии светочувствительный слой С. не нарушается и продолжает функционировать, то б-ные восприни- 30 7 36S мают тень от кровяной массы как положительную скотому, причем в зависимости от цвета крови они видят все как бы через красный туман.—-Течение кровоизлияний в С. не всегда одинаково и во многом зависит от основной причины, их вызвавшей. Мелкие кровоизлияние быстро рассасываются; преретинальные экстравазаты рассасываются медленно, часто в течение нескольких месяцев, но в общем' течение их относительно благоприятное. Более значительные и особенно рецидивирующие кровоизлияния нередко ведут за собой образование на передней поверхности С. соединительнотканных и глиальных тяжей и перепонок, выдающихся в стекловидное тело (retinitis pro-liferans—см. Ретинит). Перерождения С. Ряд заболеваний С., известных под названием ретинитов, по существу имеет не воспалительный, а дегенеративный характер, в особенности т. н. пигмен-тозный ретинит (см. Ретинит). Особое место занимают перерождения С, локализующиеся в центральной ее части, в области желтого пятна и его окружности. Сюда относится прежде всего семейное перерождение желтого пятна, описанное Бестом, Штаргард-том, Бером (Best, Stargardt, Behr) и др. Б-нь поражает несколько членов одной семьи и обнаруживается появлением в области желтого пятна сероватых, вначале едва заметных пятнышек, к к-рым затем присоединяются мелкие скопления пигмента. Первоначальный очаг постепенно увеличивается, но обычно не превышает 172-—2 диаметров сосочка. Поражаются всегда оба глаза, причем, по Шеереру, офтальмоскопическая картина в обоих глазах часто вполне совпадает. Центральное зрение весьма значительно понижено. Б-нь начинается в различном возрасте. Бер различает по моменту наступления заболевания ряд форм—врожденную, детскую, юношескую, зрелого возраста и пресенильную—и особенно подчеркивает, что у членов пораженной семьи заболевание начинается в одном и том же возрасте.—Бер скло-' нен причислить к группе семейного перерождения желтого пятна и описанное Гаабом «старческое заболевание желтого пятна» (senile Ма-culaerkrankung). По офтальмоскопич. картине оба заболевания имеют очень много сходства. При старческой дегенерации в области желтого пятна видна нерезко выраженная светлая или темная крапчатость, желтовато-красные или желтые пятнышки в связи с пигментными скоплениями. Поражаются чаще всего оба глаза у лиц преклонного возраста, зрение сильно понижено. Семейное перерождение желтого пятна представляет редкое заболевание, старческая же форма наблюдается относительно часто. Произведенное в одном случае Бером пат.-гист. исследование обнаружило исходящую из невроэпителия дегенерацию без реактивных явлений со стороны глии и соединительной ткани. Для старческого возраста характерно также другое дегенеративное изменение С, известное под названием кистовидного перерождения. Оно развивается обыкновенно в передней части С. вблизи зубчатого края ее и клинически не распознается в виду своего периферического положения, а заметно лишь при гист. исследовании. Впервые оно обнаружено Блессигом (1855) и характеризуется появлением в несколько утолщенной С. многочисленных мелких, частью сливающихся полостей, или лакун (лакуны Блессига), расположенных главным образом в слое внутренних ядер, в наружном плексиформном слое, а иногда распространяющихся и на слой наружных ядер. Кистовидное перерождение передней части С. несомненно представляет собой распространенное изменение, начинающееся повидимому около 40-летнего возраста и в дальнейшем прогрессирующее.—Отслойка С. (ablatio, amotio или solutio retinae) есть нарушение связи ее с пигментным эпителием. Существуют различные виды отслойки. Отделение С. от пигментного эпителия может быть вызвано новообразованием сосудистой оболочки, проросшим через lamina ela-stican пигментный эпителий, субретинальным цистицерком. кровоизлиянием или воспалительным эксудатом, располагающимся под С, но в-этих случаях отслойка представляет собой лишь симптом или осложнение основного заболевания. От таких форм отличают генуинную, или самопроизвольную отслойку, развивающуюся чаще всего на почве высокой близорукости, но не так редко и не в миопических глазах, особенно в старческом возрасте. В дальнейшем изложении имеется в виду только т. н. генуйн-ная отслойка С.—С имптоматология. Первые субъективные расстройства при начинающейся отслойке С. состоят в появлении своеобразных световых ощущений мерцания, огненных шариков, искр. Эти т. н. фотопсии являются результатом раздражения светочувствительного слоя С. Нередко обнаруживается также метаморфопсия: предметы кажутся искривленными, изогнутыми, прерванными, особенно в случае отслойки центральной части С. Чаще всего б-ной ясно ощущает перед глазами темное облако, надвигающееся с противоположного месту отслойки края поля зрения. Фнкц. исследование обнаруживает дефект в поле зрения, величина к-рого зависит от размеров отслоенной части С. Центральная острота зрения понижается в том случае, когда отслойка распространяется на область желтого пятна. Офтальмоскопически отслойка обнаруживается рядом характерных признаков. Соответствующая часть С. при освещении глазным зеркалом имеет не красный, а серый цвет, с зеленоватым или синеватым оттенком. При плоской отслойке С. остается настолько прозрачной, что красный цвет ее почти полностью сохраняется. В таких случаях прекрасным опознавательным признаком служит неразличимость рисунка сосудистой оболочки под отслоенной частью по сравнению с ясной видимостью его в остальных участках глазного дна. Обык- ' новенно легко констатировать выстояние пораженной части над уровнем остальной С. или путем определения рефракции в прямом виде или при исследовании в обратном на основании параллактического перемещения у края отслойки. Поверхность отслоенной части иногда бывает ровной, напряженной, большей же частью в ней видны складки, колеблющиеся при движениях глаза. Для констатирования отслойки необходимо убедиться в присутствии на видимой поверхности характерных для С. разветвлений сосудов, к-рые обыкновенно удается проследить до соска зрительного нерва. При наличии складок сосуды проделывают многочисленные изгибы, то исчезая в углублениях то снова обнаруживаясь на подъемах. Кроме того сосуды при отслойке имеют темный, почти черноватый оттенок, зависящий как от того, что они видны отчасти в проходящем свете, так и от контраста с сероватым окружающим фоном. В последние годы Гоненом (Gonin) обращено особое внимание на объективное изменение, к-рое было известно уже раньше и частоту к-рого особенно отмечали Веккер, Лебер, Горст-манн (Horstmann) и др. Дело идет об отверстии, т. е. разрыве в сетчатке, имеющем вид треугольной, кругловатой, подковообразной формы щели, сквозь к-рую виден красный фон сосудистой оболочки. Края разрыва неровны, часто завернуты внутрь, величина его весьма различна; встречаются разрывы очень мелкие, но они могут также достигать размера двух и более диаметров сосочка. Иногда таких отверстий в С. бывает не одно, а несколько. Разрывы наблюдаются в различных участках С, но чаще в верхней ее половине, особенно в. верхне-наружном квадранте. Что касается частоты разрывов С. при самопроизвольной отслойке, то уже Лебер находил их более, чем в 50%, а в свежих случаях в 73% и допускал, что фактически они имеют место еще чаще, но не могут быть распознаны или вследствие периферического положения или же вследствие препятствующих помутнений преломляющих сред. По новейшим данным Гонена, Фохта и др. разрывы диагностируются еще чаще. Течение. Отслойка чаще всего начинается в верхней части С, и в первый период расстройство зрения сводится гл. обр. к дефекту в нижней части поля зрения. В большинстве случаев в ближайшие недели или месяцы суб-ретинальная жидкость опускается книзу, подчиняясь силе тяжести. Тогда на месте первоначальной отслойки С. может снова прилечь, даже с полным восстановлением функции. Если при этом перемещении жидкрсти освобождается занятая раньше отслойкой область желтого пятна, может наступить значительное улучшение зрения. Таким образом ограниченные отслойки почти всегда занимают нижнюю часть глазного дна. В редких случаях такая частичная отслойка не прогрессирует и остается стационарной. Еще реже С. самопроизвольно вновь прилегает (по Утгофу в 8%) и тогда на месте бывшей отслойки видны белые или желтовато-белые тяжи (striae retinae) и мелкие пигментные гнезда. Но более часто количество субре-тинальной жидкости одновременно с опусканием ее возрастает, вследствие чего отслоенный участок все более увеличивается, и отслойка постепенно становится тотальной, обусловливая полную слепоту пораженного глаза. В таком ослепшем от отслойки глазу б. ч. наступают в дальнейшем регрессивные изменения: сильно понижается внутриглазное давление, мутнеет хрусталик. Нередко развивается воспаление радужной оболочки со всеми тяжелыми его последствиями. Патогенез. Вопрос о патогенезе генуин-ной отслойки С. служил предметом многочисленных исследований, но и в наст, время его нельзя считать окончательно решенным. По современным взглядам самопроизвольная отслойка С. чаще всего наблюдается при высокой миопии. Около 5% миопов выше 10 диоптрий заболевают отслойкой. На втором месте по частоте стоит отслойка в старческом глазу, развивающаяся первично без выраженных предшествующих заболеваний. Наконец такие же симптомы и течение может иметь отслойка, развивающаяся в предварительно здоровом глазу после ушиба, не -сопровождающегося ни вскрытием глазного яблока ни внутриглазным кровотечением. Лебер считал, что такая трав- матическая отслойка возникает вследствие того, что в сетчатой оболочке, обыкновенно в передней ее части, происходит разрыв, сквозь к-рый постепенно проникает жидкость из стекловидного тела и отслаивает С. от сосудистой оболочки. Фохт вполне присоединяется к этому мнению Лебера. В своих случаях он видел образование пузыря с отверстием на верхушке. его. Разрыв образуется в периферии С, т. к. там она тоньше и содержит меньше нервных волокон, придающих ей известную прочность. Но такой же разрыв, как выше было указано, очень часто наблюдается и при генуинной отслойке, и более чем вероятно, что он и здесь служит ее непосредственной причиной. Механизм происхождения разрыва недостаточно еще выяснен и здесь имеются различные взгляды (Leber, Vogt, Hansen, Lindner и др.). Чаще всего связывают разрывы с дегенеративными изменениями в С. при миопии. Способствуют возникновению разрывов сильные колебания С. при движениях тела и глазного яблока, обусловленные большим уд. весом С. по сравнению со стекловидным телом. Такую же роль играет тракция, производимая на membrana limitans interna непосредственно с ней связанными клубками и нитями рвущегося остова стекловидного тела. При движениях глазного яблока последние очень сильно перемещаются, возможно вследствие понижения вязкости жидкости стекловидного тела, и это постоянное дергание С. легко может вызвать разрыв ее. У стариков не миопов передняя часть С. также обнаруживает признаки дегенерации, и этим объясняется, что в старческом возрасте нередко возникает генуинная отслойка независимо от миопии при эмметропической и даже ги-перметропической рефракции. Лечение. Опыт показывает, что в редких случаях происходит самостоятельное прилегание отслойки или длительная остановка процесса (по Leber'y в 3—5%). Обычно применявшееся до сих пор консервативное лечение в виде постельного режима, давящей повязки, потогонных средств, подконъюнктивальных инъекций поваренной соли, а также и хирургическое в виде проколов субретинального пространства, инъекций в стекловидное тело, кау-теризации склеры как в области отслойки, так и в области Шлеммова канала (colmotage по Лагранжу), надежных результатов не дает. Если при лечении и наступает улучшение, оно через несколько времени снова сменяется ухудшением. Более благоприятные результаты стали получать в последние годы, пользуясь методом хир. лечения, предложенным Гоненом. Способ последнего имеет целью закрыть разрыв Си т. о. прекратить проникновение жидкости стекловидного тела под С. и вызвать ее прилегание. Для этого Гонен, после прокола ножом Грефе склеры и сосудистой оболочки соответственно месту разрыва, производит сквозное прижигание как склеры и хориоидеи, так и краев разрыва в С. иглой термокаутера. Для успеха операции необходимо нахождение разрыва, что часто оказывается весьма трудным, и точная локализация его на поверхности глазного яблока для определения места прокола. Высокие цифры излечений, достигаемых Гоненом (по данным 1931 г. 53% на 300 случаев), привлекли большое внимание к предложенному им методу, давшему и в руках других офтальмологов обнадеживающие результаты. За последние 5 лет сообщения об операциях по Гоне- ну заняли видное место на заседаниях офтальмологических обществ и съездов. Разрабатываются способы локализации разрыва, предлагаются модификации метода с применением диатермии или хим. прижигания сосудистой оболочки едким кали после множественных трепанаций склеры (Guist, Lindner). Благодаря Гонену в терапии отслойки произошел значительный сдвиг, результаты к-рого полностью еще не определились. Новообразования. Характерным для С. новообразованием является глиома. Частоту этого заболевания Затлер (Sattler) оценивает количеством 2—5 случаев на 10 000 глазных б-ных. Глиома С. развивается обыкновенно в раннем детском возрасте. Около трети случаев падает на первый год жизни, 80%—на первые 4 года. Лишь в единичных случаях заболевание наблюдалось в возрасте старше 10 лет. В основе болезни лежит врожденный, повиди-мому наследственный фактор. Глиома нередко поражает несколько детей в одной семье. Наблюдалась и прямая наследственная передача. Глиома в 20% случаев поражает не один, а оба глаза. В течении глиомы С. различают 4 стадия. В раннем стадии на дне виден кругловатый, неправильно ограниченный очаг беловатого или желтовато-серого цвета, несколько выдающийся над окружающей сетчаткой; сосуды сетчатки то проходят над ним то в него погружаются. При здоровом другом глазе такой очаг остается обыкновенно необнаруженным. Окружающие узнают о заболевании лишь тогда, когда замечают желтовато-золотистый рефлекс из зрачка, зависящий от того, что сильно выступающая в стекловидное тело опухоль отражает падающие на нее лучи в сильно расходящемся направлении. Из-за свечения зрачка такое состояние названо Бером (1817) амавротиче-оким кошачьим глазом. В это время глаз уже слеп, зрачок неподвижен, исследование обнаруживает за хрусталиком бугристую опухоль, покрытую многочисленными тонкими извитыми сосудами. Первый стадий б-ни протекает без явлений раздражения. К концу его иногда появляются изменения в переднем отрезке глаза в виде отложения на задней поверхности роговицы и передней поверхности радужки отделяющихся от опухоли мелких клеточных скоплений, к-рые могут быть также взвешены в жидкости передней камеры и образовать на дне ее осадок, похожий на hypopyon. Обыкновенно скоро наступает 2-й стадий — повышения внутриглазного давления со всеми симптомами подострой глаукомы. Еще податливые стенки детского глаза подвергаются растяжению, глазное яблоко постепенно увеличивается. Третий стадий характеризуется прорастанием глиомы как в зрительный нерв (рис. 5) так и через склеру, часто у края роговицы, вследствие чего глазница заполняется узлами опухоли, глаз выпячивается, не закрывается веками, передняя его поверхность изъязвляется и кровоточит. В четвертом стадии происходит образование метастазов в лимф, железах, в мозгу и его оболочках, а также в костях черепа. Смерть наступает обыкновенно спустя 1—2г/2 года после обнаружения окружающими заболевания глаза. Патологическая анатомия. В большинстве случаев глиома развивается в задней части С, значительно реже в области экватора, или кпереди от него. Узлы опухоли или растут из С. в стекловидное тело (glioma en- dophytum) или же оттесняют С. вперед и разрастаются кзади от С. (glioma exophytum). При микроскоп, исследовании глиома С. представляет весьма характерную картину. Она состоит из цилиндрических, частью разветвленных и анастомозирующих тяжей клеток с интенсивно окрашивающимися ядрами. По оси каждого тяжа проходит кровеносный сосуд, окруженный как бы муфтой из клеток; последние часто располагаются внутри тяжа, образуя своеобразные фигуры, напоминающие разрезы трубчатых желез и известные под названием розеток. Промежутки между тяжами заняты почти гомогенной массой, содержащей сморщенные пикнотические ядра и находящейся в состоянии более или менее выраженного некроза.

Рисунок 5. Распространение глиомы на зрительный

нерв: i—ora serrata; 2—опухолевые массы; 3— зрительный нерв. Ядра клеток глиомы б. ч. круглой или овальной формы, диаметром в 4—8 /л, окружены очень узкими ободками протоплазмы, образующей тонкие отростки. Клетки, входящие в состав розетки, конической формы, длиной от 15 до 20 м', широкое основание содержит ядро, такое же, как в других клетках опухоли; узкая верхушка примыкает к небольшой полости, вокруг которой клетки располагаются венчиком. Некоторые исследователи (Flexner, Win-tersteiner), найдя сходство между клетками розеток и невроэпителием, вывели отсюда за-I ключение о происхождении глиомы из 1-го нев-рона С. и предложили для этой опухоли название невроэпителиомы. В наст, время этот взгляд можно считать опровергнутым. Гист. исследования глиом в раннем стадии показали, что развитие опухоли начинается во внутренних слоях С. (слое нервных волокон, ганглиозных клеток или внутренних ядер) и что источником ее служат исключительно глиальные элементы С. (Watzold); т. о. новообразование это относится к чистым глиомам, оно целиком экто-дермального происхождения. В диагностическом отношении представляет иногда нек-рые затруднения ди-ференцировать глиому С. от картины псевдоглиомы, развивающейся чаще всего как исход метастатической офтальмии после менингита. а также нек-рых острых экзантем. В этих слу- чаях в стекловидном теле образуется фибри-нозно-гнойный эксудат с последующим разращением соединительной ткани и глии и отслойкой С, вследствие чего также получается картина амавротического кошачьего глаза. Аналогичную картину могут дать повреждения, особенно с проникновением инородного тела, и другие воспалительные состояния сетчатой и сосудистой оболочек (tbc, эксудативный ретинит). Для диференциальной диагностики принимают во внимание состояние внутриглазного давления (при псевдоглиоме понижено), наличие признаков предшествовавшего воспалительного процесса и т. д. Прогноз и лечение. Единственным средством сохранить жизнь является своевременное удаление пораженного глаза. Результат операции в высшей степени зависит от того, проросла ли уже опухоль на зрительный нерв или через склеру. Если прорастание произошло, почти неизбежно в глазнице наступает рецидив со смертельным исходом, к-рый обыкновенно не предотвращается последовательной экзентерацией. Опыт показал, что если в течение 2 лет после операции рецидив не появился, его в дальнейшем можно не опасаться. При двусторонней глиоме после удаления сильнее пораженного глаза делаются в наст, время попытки воздействовать на новообразование лучистой энергией (рентген, радий). В ряде случаев удавалось временно задержать рост опухоли, но с прекращением лечения развитие возобновляется. Повреждения. Ушибы глазного яблока могут вызвать кроме преходящего отека С. (см. Берлиновское помутнение сетчатки) кровоизлияния в С., травматическую отслойку (см. выше), иногда перфорацию С. в области желтого пятна, образующуюся не непосредственно вслед за повреждением, а как б. или м. отдаленное последствие его, повидимому на почве предварительного кистовидного перерождения С. в результате отека. Область желтого пятна может также пострадать от действия солнечного света. Такого рода ожог С. нередко развивается при наблюдении солнечного затмения. Субъективные расстройства заключаются в появлении центральной скотомы с понижением остроты зрения до 1/3 и ниже. Объективные изменения иногда настолько незначительны, что офтальмоскопически не обнаруживаются, но во многих случаях констатируется в центре желтого пятна мелкий очаг от желтоватого до красного цвета. В дальнейшем зрение часто восстанавливается, но при сильном поражении в С. развивается мелкое атрофическое гнездо и понижение зрения остается стойким. В виду наблюдавшихся при солнечных затмениях довольно многочисленных заболеваний необходимы в соответствующих случаях профилактические меры в виде широкой рекомендации темных защищающих стекол. Лит.: Авербах М. и Розенблюм М., Операция Гонена по данным глазной больницы им. Гельм-голща, Сов. вестн. офтальм., т. III, 1933; Адамюк Е., Болезни светоощущающего аппарата глаз, Казань, 1897; Кравков С, Глаз и его работа, М.—Л., 1932; Лазарев Е., Некоторые соображения об отслойке сетчатки и о новейших способах лечения отслойки, Сов. вестн. офт., 19 3 3, J\s 2; Л и о р б е р Г. и Сысоев Ф., Рецидив глиомы в орбите и гистологическая структура глиомы сетчатки, Рус. офт, журн., т. ХIII, 1931; Розенблюм М., Разрывы при отслойке сетчатки и современная методика оперативного лечения, Сов. вестн. офт., т. III, 1933; Филатов В. и Кальфа С, Результаты оперативного лечения отслойки сетчатки по данным Одесской глазной клиники, ibid.; Хаджи Омар Булач, К морфологии невроглии зрительного нерва и сетчатки в свете методов испанской школы, Арх. офтальм., т. VІII, 19 30; Greeif R., Die mikroskopi-sche Anatomie des Sehnerven und der Netzhaut (Hndb. der ges. Augenheilk., hrsg. v. Graefe u. Saemisch, B. I, Кар. 4, В., 1920); Sattler H., Die bosartigen Gescbwiil-ste des Auges, Lpz., 1926; Wilbrand H. u. Saen-ger A., Die Neurologie des Auges, B. Ill, T. 1 u. B. IV, T. 1, Wiesbaden, 19 04—19 09. См. также лит. к ст. Глаз, Зрительные органы, Ретинит. 3. Франк-Камеяецкин.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Синонимы:

Смотреть что такое "СЕТЧАТКА" в других словарях:

  • Сетчатка — Фотография сетчатки гла …   Википедия

  • сетчатка — оболочка, ретина Словарь русских синонимов. сетчатка сущ. • ретина Словарь русских синонимов. Контекст 5.0 Информатик. 2012. сетчатка …   Словарь синонимов

  • СЕТЧАТКА — (ретина) внутренняя оболочка глаза, состоящая из множества светочувствительных палочковых и колбочковых клеток (у человека в сетчатке ок. 7 млн. колбочек и 75 150 млн. палочек). Преобразует световое раздражение в нервное возбуждение и… …   Большой Энциклопедический словарь

  • СЕТЧАТКА — (ретина), внутренняя оболочка ГЛАЗА, состоящая, в основном, из различных видов нервных клеток (НЕЙРОНОВ), некоторые из них являются зрительными рецепторами. Рецепторные клетки (ПАЛОЧКИ и КОЛБОЧКИ) реагируют на воздействие света. Колбочки отвечают …   Научно-технический энциклопедический словарь

  • СЕТЧАТКА — СЕТЧАТКА, сетчатки, жен. (анат.). То же, что ретина. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. 1935 1940 …   Толковый словарь Ушакова

  • СЕТЧАТКА — СЕТЧАТКА, и, жен. (спец.). Внутренняя оболочка глазного яблока, содержащая клетки, чувствительные к свету. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 …   Толковый словарь Ожегова

  • СЕТЧАТКА — ретина (retina), внутр. светочувствит. оболочка глаза, выстилающая глазное дно и переходящая спереди в нейтральный эпителий ресничного тела и радужки; преобразует световое раздражение в нервное возбуждение и осуществляет первичную обработку… …   Биологический энциклопедический словарь

  • Сетчатка — Внутренняя свсточувствительная оболочка глаза. Состоит из зрительных рецепторов в виде пачочек и колбочек. Преобразует световое раздражение в нервное возбуждение и осуществляет первичную обработку зрительных сигналов. Психология. А Я. Словарь… …   Большая психологическая энциклопедия

  • сетчатка — ретина Внутренняя оболочка глазного яблока, содержащая сверхчувствительные окончания зрительного нерва. [Сборник рекомендуемых терминов. Выпуск 79. Физическая оптика. Академия наук СССР. Комитет научно технической терминологии. 1970 г.] Тематики… …   Справочник технического переводчика

  • сетчатка — и; ж. Анат. Внутренняя светочувствительная оболочка глаза; ретина. * * * сетчатка (ретина), внутренняя оболочка глаза, состоящая из множества светочувствительных палочковых и колбочковых клеток (у человека в сетчатке около 7 млн. колбочек и 75… …   Энциклопедический словарь

Книги

Другие книги по запросу «СЕТЧАТКА» >>


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»

We are using cookies for the best presentation of our site. Continuing to use this site, you agree with this.